Ondergetekende meldt zich hierbij aan voor het volgen van een training voor het zelfmeten van antistollingsbehandeling.
Hij/zij heeft kennis genomen van de hieronder staande informatie:
- Het zelfmeten bestaat uit het (wekelijks) zelfmeten van de INR via een ‘vingerprik’ en geschiedt onder begeleiding van uw trombosedienst.
- Hij / zij is daarbij zelf verantwoordelijk voor de juiste uitvoering van de meting en een goede verslaglegging. Bij het niet nakomen van de gemaakte afspraken bent u zelf verantwoordelijk voor de eventuele daaruit voortvloeiende risico’s.
- Wij bieden ondertekende de mogelijkheid tot het volgen van een training op locatie.
- De (individuele) trainingssessies nemen per keer ongeveer een 1 tot 1,5 uur in beslag met een tussentijd van in principe 1 week in het trainingscentrum van het SKB.
- De benodigde apparatuur wordt door de eigen trombosedienst in bruikleen verstrekt en dient weer ingeleverd te worden bij het staken van het zelfmeten of bij het niet nakomen van gemaakte afspraken.
- Aansluitend aan de 2e training dient minimaal eens per 21 dagen de gemeten INR-waarde via het digitaal logboek of bij uitzondering per telefoon, vóór 12.00 uur doorgegeven te worden aan de trombosedienst. Dit is afhankelijk van de gegeven termijn door de trombosedienst.
- Aan het eind van de trainingsperiode (± 3 maanden) vindt een controle en een bespreking plaats in het trainingscentrum. Afhankelijk van de behaalde resultaten wordt er een certificaat verstrekt.
- Na het behalen van het certificaat dient er minimaal eens per 21 dagen een INR-controle plaats te vinden. Dit is afhankelijk van de gegeven termijn door de trombosedienst.
- Gedurende minimaal het eerste half jaar dient er eens per 3 maanden een controle van het apparaat met de gebruiker, bij de trombosedienst plaats te vinden. Later kan dit verlengd worden naar eens per half jaar.
- De trombosedienst declareert de kosten voor de trainingsperiode van 3 maanden, vastgesteld door de Overheid volgens NZa tarief eenmalig, bij uw zorgverzekeraar. Dit geldt ook wanneer de training tussentijds afgebroken wordt.
- De verdere begeleiding zal door de trombosedienst geschieden. De kosten hiervoor worden vastgesteld door de Overheid en volgens NZa tarief, per 3 maanden bij uw zorgverzekeraar in rekening gebracht.
- De prijzen die gehanteerd worden, zijn gebaseerd op de tarieven die zijn vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De tarieven verschillen per zorgverzekeraar.
- De kosten voor zelfmeten worden vergoed uit de basisverzekering, uitgezonderd het verplicht eigen risico. Het verplicht eigen risico komt naast het eventueel vrijwillig eigen risico, dat u heeft gekozen bij uw zorgverzekering (bovenstaande geldt ook voor de kosten voor reguliere bloedafname).
- Voor vragen kunt u zich kunt wenden tot de trombosedienst in Winterswijk
- T (0543) 54 41 11; E-mail: trombosedienst@skbwinterswijk.nl; website: www.skbwinterswijk.nl
Naam:
| |
Voorletters:
| |
Geboortedatum:
| |
Patiëntnummer SKB-pas / trombosedienst:
| |
Adres en huisnummer:
| |
Postcode en woonplaats:
| |
Telefoonnummer:
| |
Evt. 2e telefoonnummer:
| |
E-mail:
| |
Reden waarom u zelf de INR wilt meten:
| |
Hij / zij verklaart voldoende informatie ontvangen te hebben over het zelfmeten van antistolling en de daarbij behorende opleiding en controles.
Hij / zij verklaart zich tevens akkoord met verstrekking van nadere informatie door en aan de behandelend specialist, apotheek en de huisarts. |
Invullen door de medewerker SKB:
Datum ontvangst:
| Paraaf & B-code:
|
Zoek folders
Print pagina
Download PDF
Grotere tekst
Kleinere tekst
Favoriet
Stuur door