Logo Streekziekenhuis Koningin Beatrix.
 
Klik op deze knop om alle folders te doorzoeken.Zoek folders
Klik op deze knop om dit document te printen.Print pagina
Klik op deze knop om dit document als PDF te downloaden.Download PDF
Klik op deze knop om de tekstgrootte te vergroten.Grotere tekst
Klik op deze knop om de tekstgrootte te verkleinen.Kleinere tekst

PiMS folder informatie logo

Urologie
Continentiezorg

BBS vragenlijst

BBS vragenlijst

De knop om deze folder als favoriet te markerenFavorietDe knop om deze folder per email door te sturen.Stuur door
Dit deel van de vragenlijst bevat een aantal algemene vragen. Omcirkel het antwoord dat bij u past of vul het getal in.

1. Wat is uw leeftijd? __________ jaar.

2. Wat is uw huidige beroep of wat zijn uw huidige werkzaamheden?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Lengte: ____________ cm. Gewicht: ____________ kg.

4. Bente u de laatste tijd veel veranderd in gewicht?5. Bent u onder behandeling bij andere specialisten?6. Gebruikt u medicijnen?
Naam medicijn

DoseringHoe vaak?Waarom?
_______________________

_________________________________ ______________
_______________________

_________________________________ ______________
_______________________

_________________________________ ______________
_______________________

_________________________________ ______________
_______________________

_________________________________ ______________


7. Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen?
8. Bent u ergens anders allergisch voor?
9. Bent u ooit geopereerd?
Operatie

Datum/jaartalZiekenhuisNaam arts/ specialisme
_______________________

_______________________________________________________________
_______________________

_______________________________________________________________
_______________________

_______________________________________________________________
_______________________

_______________________________________________________________
_______________________

_______________________________________________________________

10. Doet u aan sport?
Welke sportHoe lang per keerHoe vaak per week
____________________________________________ (min.)____________________

11. Heeft u vroeger intensief gesport?
Welke sportHoe lang per keerHoe vaak per week
___________________________________________ (min.)_____________________
___________________________________________ (min.)_____________________

12. Drinkt u wel eens alcohol?
13. Rookt u?


14. Heeft u andere behandelingen gehad voor urineverlies/ontlastingsverlies en/of verzakking?
15. Omschrijf in u eigen woorden wat op dit moment uw belangrijkste klacht is _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. In hoeverre heeft uw klacht invloed op uw kwaliteit van leven (wat zijn uw beperkingen in het dagelijks leven)? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

De volgende vragen gaan over klachten die samenhangen met plassen en ongewenst urineverlies.

17. Hoe vaak plast u gemiddeld overdag? ___________________________________ keer.

18. Hoe vaak moet u 's nachts gemiddeld opstaan om te plassen? ___________________________ keer.

19. Hoe lang heeft u al last van urineverlies? _______________________________________ maanden.

20. Hoe vaak per week verliest u urine? ___________________________________________ keer.

21. Hoeveel urine verliest u meestal?22. Moet u overdag uw bovenkleding verschonen als gevolg van urineverlies?23. Gebruikt u opvangmateriaal tegen urineverlies?
24. Verliest u urine bij lichamelijke inspanning of bij hoesten/niezen?
25. Verliest u urine terwijl u slaapt?
26. Verliest u wel eens urine zonder duidelijke oorzaak en zonder dat u aandrang voelt?
27. Moet u snel naar het toilet lopen om te plassen?
28. Verliest u urine voordat u het toilet heeft bereikt?
29. Moet u bij het plassen wachten tot de urine komt?

30. Moet u persen om te kunnen plassen?31. Neemt u een bijzondere houding aan om te kunnen plassen?
32. Wordt de urinestraal tijdens het plassen onderbroken zonder dat u dat wilt?
33. Hoe is de kracht van de straal tijdens het plassen?
34. Heeft u het gevoel dat uw blaas niet leeg is na het plassen?
35. Heeft u een branderig gevoel bij het plassen?
36. Heeft u recent een blaasontsteking gehad?37. Heeft u pijn in uw blaas?
38. Drinkt u met opzet minder om de urineproblemen te verminderen?

39. Hebben de urineproblemen invloed op uw dagelijks leven?
40. Hebben de urineproblemen invloed op uw lichamelijke activiteiten zoals wandelen, dansen, zwemmen?
41. Hebben de urineproblemen invloed op uw sociale leven zoals uitgaan, vrienden bezoeken, etc.?
42. Vermijdt u situaties en plaatsen waar geen toilet is?
De volgende vragen gaan over klachten die samen kunnen hangen met een verzakking.

43.
A. Heeft u kinderen?
B. Hoeveel kinderen heeft u?: ____________ (aantal)

C. Heeft u een keizersnede gehad?
D. Heeft u een tangverlossing gehad?
E. Heeft u een vacuüm cup verlossing gehad?
F. Heeft u een kind gebaard met een geboortegewicht boven de 4000 gram?
G. Bent u tijdens de bevalling 'ingeknipt'?
H. Bent u tijdens de bevalling 'ingescheurd'?
I. Wanneer was uw laatste bevalling? _______________________________ (dag/maand/jaar)
J. Hoe oud was u tijdens de eerste bevalling? _________________________ (leeftijd in jaren)

44. Heeft u wel eens een drukkende gevoel onderin de buik?
45. Heeft u wel eens pijn onderin de buik of in de schaamstreek?
46. Heeft u wel eens het gevoel dat er iets uit de vagina stulpt?
47. Heeft u wel eens gezien dat er iets uit de vagina stulpt?
48. Heeft de huisarts bij lichamelijk onderzoek vastgesteld dat er sprake is van een verzakking?
49. Draag u op dit moment een pessarium/ring?
De volgende vragen gaan over klachten met betrekking tot de ontlasting. Geeft u aan welke verschijnselen u tegenwoordig herkent en hoeveel last u daarvan heeft.

50. Hoe vaak heeft u gemiddeld per week ontlasting?

51. Hoe is de samenstelling van de ontlasting?
52. Moet u om ontlasting te krijgen in meer dan een kwart van de keren persen?
53. Heeft u wel eens het gevoel gehad dat er iets uit de anus hangt of er iets voor zit?
54. Ervaart u pijn tijdens de aandrang tot ontlasting?
55. Heeft u wel een aandrang tot ontlasting terwijl er op het toilet geen ontlasting komt?
56. Ervaart u pijn tijdens of vlak na de ontlasting?
57. Verliest u wel eens dunne ontlasting zonder dat u daar controle over heeft?
58. Verliest u wel eens vaste ontlasting zonder dat u daar controle over heeft?
59. Verliest u wel eens windjes zonder dat u daar controle over heeft?
60. Moet u wel eens via de schede mee drukken om ontlasting te krijgen?
61. Moet u de ontlasting wel eens met de vingers van de anus verwijderen?

De volgende vragen gaan over de seksualiteit. Het is de bedoeling dat u bij het beantwoorden denkt aan de situatie van de afgelopen maand. Wilt u het voor u best passende antwoord aankruisen?

62. Heeft u negatieve seksuele ervaringen gehad in het verleden?
63. Heeft u pijn of ongemak in de schede?

64. Is er sprake van gemeenschap gedurende de laatste 6 maanden?

65. Staan uw klachten het hebben van gemeenschap in de weg?
66. Heeft u pijn tijdens de gemeenschap?
67. Heeft u klachten als vaginale droogheid of jeuk?

68. Verliest u urine tijdens de gemeenschap?
69. Is de vagina zo nauw dat geslachtsgemeenschap daardoor niet mogelijk is?
Hartelijk dank voor het beantwoorden van de vragen. Uw antwoorden zijn van groot belang voor uw behandeling.

U kunt het volledig ingevulde formulier opsturen naar:

Streekziekenhuis Koningin Beatrix (SKB)
t.a.v. Polikliniek Urologie
Antwoordnummer 116
7100 VB WINTERSWIJK

U hoeft geen postzegel te plakken.


Foldernummer: uro410 versie feb 22


PIMS™ folderportaal door 4CLOUD®
Disclaimer  |  Toegankelijkheid  |  Sitemap
  |