Kindergeneeskunde

Gezondheidslijst

Kinderen

Binnenkort wordt uw kind geopereerd. Om veilig anesthesie te kunnen geven is het belangrijk dat wij inzicht krijgen in de huidige gezondheidstoestand van uw kind. Het is belangrijk dat de vragenlijst zorgvuldig en volledig wordt ingevuld. Het invullen duurt ongeveer 20 minuten.

Algemene anamnese

Komen in de familie van uw kind een van de volgende ziektes voor?	Spierziektes Bloedingsneigingen Maligne hyperthermie Sikkelcel Pseudocholinesterase deficiëntie Overig
Zijn er familieleden die in het verleden problemen tijdens of na een narcose/verdoving hebben gehad?	Nee Ja, namelijk:
Is uw kind ergens allergisch of overgevoelig voor?	Nee Ja, namelijk:
Gebruikt uw kind medicijnen?	Nee Ja, namelijk:
Gebruikt uw kind bloedverdunners?	Nee Ja, namelijk:
Heeft uw kind de afgelopen drie maanden corticosteroïden (bijv. Prednison) gebruikt?	Nee Ja: Welke? Hoeveel?
Wordt uw kind voor andere klachten behandeld of is uw kind ooit behandeld geweest door een specialist of huisarts?	Nee Ja, namelijk:
Is uw kind eerder geopereerd?	Nee Ja
Waar, waaraan en wanneer?
Waren er problemen bij eerdere operatie(s)	Nee Ja
Hoe hebben u en uw kind de vorige operatie(s) ervaren?
Welke voorbereiding is er toen geweest?
Wat was toen helpend en wat was niet helpend?
Kies een cijfer om aan te geven hoe bezorgd u (als ouder/verzorger) bent over de ziekenhuisopname/narcose:	1 - Geen zorgen 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Heel erg bezorgd
Als uw kind het kan begrijpen, vraag hem/haar dan om een gezicht te kiezen dat aangeeft hoe hij/zij zich voelt over een ingreep/onderzoek onder narcose te krijgen:
Heeft uw kind in het verleden problemen ervaren met een vorm van verdoving?	Nee Ja, namelijk:
Heeft uw kind last van reisziekte?	Nee Ja
Is uw kind meer dan 3 weken te vroeg geboren?	Nee Ja
Waren er problemen bij de geboorde van uw kind waarvoor opname in het ziekenhuis noodzakelijk was?	Nee Ja, namelijk:
Wordt er in huis gerookt (rokende ouders)?	Nee Ja

Aandoeningen van hart en bloedvaten

De volgende punten zijn op mijn kind van toepassing:	Mijn kind kan niet goed eten en drinken zonder overmatig zweten en/of blauw aan te lopen Mijn kind kan niet rustig spelen zonder overmatig te zweten en/of blauw aan te lopen Mijn kind kan niet goed met andere kinderen van dezelfde leeftijd meekomen wat betreft verstand Mijn kind kan niet goed met andere kinderen van dezelfde leeftijd meekomen wat betreft lichamelijke inspanning Mijn kind kan niet goed hardlopen en/of sporten Voorgaande punten zijn niet van toepassing op mijn kind
Heeft uw kind een hartafwijking, hartruis of klacht aan zijn/haar hart (gehad)?	Nee Ja
Is er ooit een hartoperatie uitgevoerd?	Nee Ja, namelijk:

Aandoeningen van de luchtwegen

Heeft uw kind longproblemen zoals astma, emfyseem, COPD of chronische bronchitis?

Nee
Ja, namelijk:

Aandoeningen aan de nieren/blaas

Heeft uw kind een nierziekte?

Nee
Ja, namelijk:

Maag/darm/lever aandoeningen

Heeft uw kind een leverziekte of geelzucht?	Nee Ja, namelijk:
Heeft uw kind maagklachten?	Nee Ja: Welke klachten?

Hormonale aandoeningen

Heeft uw kind suikerziekte?	Nee Ja
Heeft uw kind een schildklier aandoening?	Nee Ja, namelijk:

Neurologische aandoeningen

Heeft uw kind een ziekte aan de wervelkolom of gewrichten?	Nee Ja, namelijk:
Heeft uw kind een spierziekte?	Nee Ja, namelijk:
Heeft uw kind ruggenmergletsel?	Nee Ja, namelijk:
Heeft uw kind een hersenbloeding, herseninfarct of TIA gehad?	Nee Ja
Heeft uw kind Multiple Sclerose (MS) of een andere hersen-/zenuwaandoening?	Nee Ja
Heeft uw kind epilepsie?	Nee Ja
Heeft uw kind een psychische aandoening? (bijv. ADHD, Autisme)	Nee Ja

Overige interne

Heeft uw kind een stollingsziekte (bijv. hemofilie of de ziekte van Von Willebrand)?	Nee Ja
Heeft uw kind weleens een trombosebeen of longembolie gehad?	Nee Ja
Heeft uw kind een bloedziekte (bijv. leukemie of ziekte van Hodgkin)?	Nee Ja
Heeft uw kind een besmettelijke ziekte?	Nee Ja, namelijk:
Heeft uw kind last van grote blauwe plekken groter dan €1,- munt?	Nee Ja
Bloedt uw kind lang na uit wondjes?	Nee Ja
Heeft uw kind problemen (gehad) met bloedstolling (spontane tandvlees of neusbloedingen, nabloeden uit kleine wondjes)?	Nee Ja
Heeft uw kind een syndroom (verdenking), een beperking (verstandelijk/lichamelijk) of een andere niet genoemde ziekte?	Nee Ja

Overige anamnese

Heeft uw kind de afgelopen twee weken last gehad van koorts, verkoudheid, keelpijn of hoesten?	Nee Ja
Heeft uw kind de afgelopen maand een kinderziekte doorgemaakt?	Nee Ja, namelijk:
Is er de afgelopen drie weken contact geweest met andere kinderen met een kinderziekte?	Nee Ja, namelijk:
Heeft uw kind recent een vaccinatie gehad of staat gepland?	Nee Ja: Wanneer? Waarvoor?
Is uw kind volgens het Rijksvaccinatieprogramma gevaccineerd?	Nee Ja
Wat is er op het gebit van toepassing?	Geen problemen Kronen Protheses Loszittende tanden Afgebroken tanden Brug Kunstgebit Jackets Stifttanden Frame Implantaten Draad achter tanden Beugel Kin sterk naar achteren Heel kleine en smalle kaken Slecht gesaneerd gebit Missende tanden
Is er bij uw kind ten aanzien van reanimatie een behandelbeperking afgesproken?	Nee Ja
Heeft u/uw kind bezwaar tegen een bloedtransfusie als dat noodzakelijk is?	Nee Ja
Heeft u nog andere informatie die voor ons van belang kan zijn?
Bent u de wettelijk vertegenwoordiger van uw kind?	Nee Ja

Foldernummer: kin745 versie aug 23

© 2023 Streekziekenhuis Koningin Beatrix | Privacyverklaring
Bezoekadres: Beatrixpark 1, 7101 BN Winterswijk - Postadres: Postbus 9005, 7100 GG Winterswijk - T: 0543 - 54 44 44 - E: info@skbwinterswijk.nl