Algemeen

Gezondheidslijst

Voor opname - verpleegkundige anamnese

Binnenkort wordt u geopereerd. Om u goede zorg op de verpleegafdeling te kunnen geven is het belangrijk dat wij inzicht krijgen in uw huidige gezondheidstoestand. Het is belangrijk dat u de vragenlijst zorgvuldig en volledig invult. Het invullen duurt ongeveer 20 minuten.

Welke taal spreekt u?	Nederlands Engels Turks Marokkaans Anders:
Heeft u nog wensen .t.a.v. de behandeling of opname waarmee rekening gehouden moet worden?
Bent u eerder opgenomen geweest in een ander ziekenhuis/behandelcentrum?	Nee Ja
Heeft u een gebitsprothese?	Geen Boven Onder
Heeft u een dieet?	Nee Ja
Heeft u problemen met eten en drinken?	Geen Kauwproblemen Misselijk/braken Slikproblemen Weinig eetlust

Heeft u problemen met de huid?	Geen Decubitus Droge huid Eczeem Oedeem Psoriasis Smetten Wond(en) Brandwonden Vochtletsel
Heeft u nog toelichtingen met betrekking tot uw voeding?
Heeft u problemen met de ontlasting?	Geen Bloedverlies Diarree Incontinentie Obstipatie Pijn Stoma Laxeren
Heeft u problemen of bijzonderheden met urine?	Geen Continent Af en toe een ongelukje Incontinentie Pijn bij plassen Urineretentie Vaak plassen Weinig plassen Urostoma Hulpmiddelen
Heeft u hulp nodig bij lopen?	Geen Begeleiding Elleboogkrukken Looprek Rollator Rolstoel Sootmobiel Wandelstok Actieve tillift Passieve tillift Bedleestafel Hoog/laag bed Promatmatras met pomp Traagschuimmatras Douchestoel Toiletstoel

Heeft u hulp nodig bij lichamelijke verzorging?	Geen Hulp bij wassen Gedeeltelijke verzorging Algehele verzorging
Gebruikt u zuurstof thuis?	Nee Ja
Heeft u hulp nodig bij baden of douchen?	Nee Ja
Heeft u hulp nodig bij aankleden?	Nee Ja
Maakt u gebruik van incontinentie materiaal?	Nee Ja
Heeft u hulp nodig bij het naar het toilet gaan?	Nee Ja
Heeft u hulp nodig bij het verplaatsen van bed naar stoel?	Nee Ja
Heeft u hulp nodig bij het eten?	Nee Ja
Heeft u nog meer bijzonderheden over uw dagelijkse activiteiten?
Ervaart u problemen met uw zintuigen?	Geen Horen Zien Proeven Reuk Voelen/tastzin
Gebruikt u hulpmiddelen?	Geen Bril Lenzen Hoortoestel
Heeft u problemen met spreken?	Nee Ja
Heeft u problemen met...	Aandacht Denken Geheugen Handelen Oriëntatie Waarnemen Hallucinaties Wanen Delier / Herstellend van delier

Heeft u nog meer bijzonderheden?
Wat is over het algemeen uw stemming?	Opgewekt Somber Wisselend Gelijkmatig Angst Paniekaanval Hopeloos Depressief Suicidaal
Heeft u aanpassingen in huis?	Nee Ja
Krijgt u hulp van...	Ergotherapeut Fysiotherapeut Logopedist Psycholoog Dietist Longverpleegkundige Oncologieverpleegkundige Trajectbegeleiding
Maakt u gebruik van...	Huishoudelijke hulp Verpleegkundige zorg Dagopvang Dagbehandeling Nachtopvang Mantelzorg Kraamzorg Sociale contacten Anders:
Problemen thuis/op werk door opname?	Nee Ja
Hoe vult u uw vrije tijd in?
Verwacht u in de thuissituatie hulp nodig te hebben van anderen na ontslag?	Nee Ja
Heeft u verder nog aanvullingen?
Zijn er bepaalde zaken m.b.t. de behandeling/opname waar u tegen opziet?
Heeft u ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt?	Nee Ja
Kunt u met stress omgaan?	Nee Ja

Ervaart u op dit moment stress? (1 (geen stress) - 10 (heel veel stress))
Kunt u uw stress bespreken met anderen?	Nee Ja
Beïnvloedt ziekte of behandeling de thuis- of werksituatie?	Nee Ja
Heeft u nog bijzonderheden rondom stress?
Waarmee wilt u dat wij rekening houden? (bijv. levensbeschouwing, geloof, waarden, gewoonten en gebruiken)
Aan wie of wat had u steun in eerder bijzondere/moeilijke situaties? (welke naasten en krachtbronnen)

Foldernummer: alg522 versie mei 24

© 2024 Streekziekenhuis Koningin Beatrix | Privacyverklaring
Bezoekadres: Beatrixpark 1, 7101 BN Winterswijk - Postadres: Postbus 9005, 7100 GG Winterswijk - T: 0543 - 54 44 44 - E: info@skbwinterswijk.nl