Algemeen

Gezondheidslijst

Volwassene

Binnenkort wordt u geopereerd. Om veilig anesthesie te kunnen geven is het belangrijk dat wij inzicht krijgen in uw huidige gezondheidstoestand. Het is belangrijk dat u de vragenlijst zorgvuldig en volledig invult. Het invullen duurt ongeveer 20 minuten.

Algemene anamnese

Beroep / werkzaamheden
Bent u ergens allergisch of overgevoelig voor?	Nee Ja, namelijk:
Gebruikt u medicijnen? (bijv. (zet)pillen, 'de pil', smeersels, druppels inhalatie etc.)	Nee Ja, namelijk:
Heeft u in de afgelopen drie maanden corticosteroïden (bijv. Prednison) gebruikt?	Nee Ja: Welke? Hoeveel milligram per dag?
Bent u eerder geopereerd?	Nee Ja: Waarvoor? Wanneer?
Heeft u in het verleden problemen ervaren bij een vorm van verdoving?	Nee Ja, namelijk:
Heeft u last van reisziekte of wagenziekte?	Nee Ja
Wordt u nu of bent u in het verleden behandeld door een arts voor andere klachten dan de klachten waar u nu voor komt?	Nee Ja, namelijk:
Zijn er familieleden die in het verleden problemen tijdens/na een narcose/verdoving hebben gehad?	Nee Ja namelijk:
Komen de volgende ziektes voor in uw familie?	Spierziektes Bloedingsneigingen Maligne hyperthermie Pseudocholinesterase deficiëntie Sikkelcel Geen Anders:
Heeft u ooit een bloedtransfusie gehad?	Nee Ja Onbekend
Zijn er irregulaire antistoffen in uw bloed aangetoond?	Nee Ja Onbekend

Roken, alcohol en drugs

Rookt u?	Nooit Gestopt Passief Ja
Drinkt u alcohol?	Nee Gestopt Ja
Gebruikt u drugs?	Nee Gestopt Ja

Aandoening aan hart- en bloedvaten

Heeft u last van kortademigheid bij inspanning?	Nee Ja, namelijk:
Is er bij u ooit een te hoge bloeddruk vastgesteld?	Nee Ja, namelijk: Wanneer?
Heeft u een aandoening aan de bloedvaten?	Nee Ja, namelijk:
Heeft u pijn op de borst bij inspanning?	Nee Ja
Zijn er bij u ooit hartklachten, hartgeruis of andere afwijkingen aan uw hart opgemerkt?	Nee Ja, namelijk:
Bent u ooit geopereerd aan uw hart?	Nee Ja, namelijk: Wanneer?
Heeft u ooit een hartaanval/infarct gehad?	Nee Ja
Heeft u ooit een omleidingsoperatie of dotterprocedure aan uw hart gehad?	Nee Ja, namelijk:
Heeft u last van hartkloppingen of hartritmestoornissen?	Nee Ja, namelijk:
Heeft u een afwijking aan uw hartkleppen?	Nee Ja, namelijk:
Heeft u het benauwd als u plat ligt?	Nee Ja
Heeft u ooit vocht achter uw longen gehad?	Nee Ja
Heeft u 's nachts last van dikke enkels?	Nee Ja
Moet u 's nachts vaker dan één keer uit bed om te plassen?	Nee Ja
Heeft u last van hartfalen?	Nee Ja
Heeft u een pacemaker en/of ICD?	Nee Ja

Aandoening aan de luchtwegen

Heeft u een longziekte?	Nee Ja, namelijk:
Heeft u in de afgelopen 6 weken een longontsteking gehad?	Nee Ja

OSAS

Heeft u last van ademstops tijdens uw slaap?

Aandoening aan nieren/blaas

Heeft u een nierziekte?	Nee Ja, namelijk:
Heeft u blaasklachten of problemen met plassen?	Nee Ja, namelijk:

Aandoening aan maag/darm

Heeft u maag/slokdarm problemen?	Nee Ja, namelijk:
Heeft u colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn?	Nee Ja
Heeft u een leverziekte?	Nee Ja, namelijk:

Hormoonaandoening

Heeft u suikerziekte (diabetes mellitus)?	Nee Ja
Heeft u een aandoening aan uw schildklier?	Nee Ja, namelijk:

Aandoening aan hersenen/zenuwstelsel

Heeft u een hersenbloeding, herseninfarct of een TIA gehad?	Nee Ja
Heeft u de ziekte van Parkinson?	Nee Ja
Wordt uw geheugen duidelijk minder?	Nee Ja
Bent u weleens verward geweest na een operatie, tijdens ziekenhuisopname of tijdens ziekte thuis?	Nee Ja
Heeft u epilepsie?	Nee Ja
Heeft u Multiple Sclerose (MS) of een andere hersen- of zenuwaandoening	Nee Ja
Heeft u een spierziekte?	Nee Ja, namelijk:
Heeft u een aandoening aan uw nek, rug of gewrichten?	Nee Ja, namelijk:
Heeft u een psychische aandoening?	Nee Ja, namelijk:

Overige interne

Heeft u een bloedziekte (bijv. leukemie of ziekte van Hodgkin)?	Nee Ja
Heeft u ooit problemen gehad met de bloedstolling (bijv. nabloeden uit kleine wondjes, tandvlees- of neusbloedingen)?	Nee Ja, namelijk:
Heeft u een stollingsziekte (bijv. hemofilie of de ziekte van Willebrand)?	Nee Ja, namelijk:
Heeft u weleens een trombosebeen gehad?	Nee Ja
Heeft u weleens een longembolie gehad?	Nee Ja
Heeft u kanker (gehad)?	Nee Ja
Heeft u een besmettelijke ziekte?	Nee Ja, namelijk:
Bent u bestraald en/of geopereerd aan het hoofd- halsgebied?	Nee Ja
Heeft u nog andere niet gevraagde ziekte(s) of aandoening(en)?

Additionele anamnese

Heeft u glaucoom (verhoogde oogdruk)?	Nee Ja
Heeft u recent een vaccinatie gehad of staat er een gepland?	Nee Ja
Wat is er op uw gebit van toepassing?	Geen problemen Kronen Protheses Loszittende tanden Afgebroken tanden Brug Kunstgebit Jackets Stifttanden Frame Implantaten Draad achter tanden Beugel Kin sterk naar achteren Heel kleine en smalle kaken Slecht gesaneerd gebit Missende tanden
Heeft u claustrofobie, engtevrees of kunt u niet tegen kleine ruimtes?	Nee Ja
Welke van d volgende hulpmiddelen gebruikt u?	Bril Lenzen Hoortoestel Geen Anders:
Bezit u verklaringen die van belang zijn voor uw medische behandeling?	Nee Ja, namelijk:
Heeft u nog andere informatie die voor ons van belang kan zijn?

Foldernummer: alg742 versie aug 23

© 2024 Streekziekenhuis Koningin Beatrix | Privacyverklaring
Bezoekadres: Beatrixpark 1, 7101 BN Winterswijk - Postadres: Postbus 9005, 7100 GG Winterswijk - T: 0543 - 54 44 44 - E: info@skbwinterswijk.nl