Datum: ___________________________________
De vragen hebben allemaal betrekking op uw plasklachten in de afgelopen maand. Omcirkel het getal dat het beste past bij uw klachtenpatroon.
9. Is er sprake van nadruppelen?
- Nee
- Ja, een beetje/soms
- Ja, fors
- Ja, altijd
10. heeft u pijn of een branderig gevoel bij het plassen?
- Nee
- Ja, pijnstillers niet nodig
- Ja, pijnstillers nodig
- Ja, altijd
11. Hoe vaak heeft u last van ongewild urineverlies?
- Nooit
- Een keer per week of minder
- 2-3 keer per week
- 1 keer per dag
- Meerdere malen per dag
- Continu
12. Gebruikt u hiervoor weleens incontinentiemateriaal?
- Nee
- Ja, 1 keer per dag
- Ja, vaker dan 1 keer per dag