Logo Streekziekenhuis Koningin Beatrix.
 
Klik op deze knop om alle folders te doorzoeken.Zoek folders
Klik op deze knop om dit document te printen.Print pagina
Klik op deze knop om dit document als PDF te downloaden.Download PDF
Klik op deze knop om de tekstgrootte te vergroten.Grotere tekst
Klik op deze knop om de tekstgrootte te verkleinen.Kleinere tekst

PiMS folder informatie logo

Oncologie

Lastmeter oncologie

Lastmeter oncologie

De knop om deze folder als favoriet te markerenFavorietDe knop om deze folder per email door te sturen.Stuur door
De Lastmeter

Invuldatum: …….. - …….. - ……..
Naam: ………………………………
Geboortedatum: …….. - …….. - ……..

Hoeveel last hebt u van problemen, klachten, zorgen?
Vul eerst onderstaande thermometer in.
Omcirkel het nummer op onderstaande thermometer dat het best samenvat hoeveel last u de afgelopen week (inclusief vandaag) hebt gehad op lichamelijk, emotioneel, sociaal en praktisch gebied.

lastmeter

Probleemlijst
Wilt u voor onderstaande gebieden aangeven of u de afgelopen week (inclusief vandaag) hier moeite mee hebt gehad of problemen bij hebt ervaren.
Wilt u elke vraag beantwoorden?

Praktische problemen

Ja Nee
Ο Ο zorg voor kinderen
Ο Ο wonen / huisvesting
Ο Ο huishouden
Ο Ο vervoer
Ο Ο werk / school / studie
Ο Ο financiën
Ο Ο verzekering


Gezins- / sociale problemen

Ja Nee

Ο Ο omgang met partner
Ο Ο omgang met kinderen
Ο Ο omgang met familie / vrienden


Emotionele problemen

Ja Nee

Ο Ο greep hebben op emoties
Ο Ο herinneren van dingen
Ο Ο zelfvertrouwen
Ο Ο angsten
Ο Ο neerslachtigheid / somberheid
Ο Ο spanning
Ο Ο eenzaamheid
Ο Ο concentratie
Ο Ο schuldgevoel
Ο Ο controleverlies

Religieuze/spirituele problemen
Ja Nee
Ο Ο zin van het leven /
levensbeschouwing
Ο Ο vertrouwen in God / geloof

Lichamelijke problemen
Ja Nee

Ο Ο uiterlijk
Ο Ο veranderde urine – uitscheiding
Ο Ο verstopping / obstipatie
Ο Ο diarree
Ο Ο eten
Ο Ο opgezwollen gevoel
Ο Ο koorts
Ο Ο mondslijmvlies
Ο Ο misselijkheid
Ο Ο droge, verstopte neus
Ο Ο pijn
Ο Ο seksualiteit
Ο Ο droge, jeukerige huid
Ο Ο slaap
Ο Ο benauwdheid
Ο Ο duizeligheid
Ο Ο praten
Ο Ο smaakvermogen
Ο Ο veranderingen in gewicht
Ο Ο tintelingen in handen / voeten

Ο Ο wassen / aankleden
Ο Ο dagelijkse bezigheden
Ο Ο moeheid
Ο Ο conditie
Ο Ο spierkracht

Andere problemen
_________________________________________________
_________________________________________________

Zou u met een deskundige willen praten over uw problemen?
Ο ja Ο misschien Ο nee

Zo ja, met wie?
O verpleegkundige
O geestelijk verzorger
O diëtist
O psycholoog
O fysiotherapeut
O lotgenoten
O maatschappelijk werker
O iemand anders

Geeft u toestemming om uw huisarts op de hoogte te brengen van een eventuele doorverwijzing? Ja Nee



Foldernummer: onc631 versie apr 20


PIMS™ folderportaal door 4CLOUD®
  |