De LastmeterInvuldatum: …….. - …….. - ……..Naam: ………………………………Geboortedatum: …….. - …….. - ……..Hoeveel last hebt u van problemen, klachten, zorgen?Vul eerst onderstaande thermometer in.
Omcirkel het nummer op onderstaande thermometer dat het best samenvat hoeveel last u de afgelopen week (inclusief vandaag) hebt gehad op lichamelijk, emotioneel, sociaal en praktisch gebied.
ProbleemlijstWilt u voor onderstaande gebieden aangeven of u de afgelopen week (inclusief vandaag) hier moeite mee hebt gehad of problemen bij hebt ervaren.
Wilt u elke vraag beantwoorden?
Praktische problemen
Ja Nee
Ο Ο zorg voor kinderen
Ο Ο wonen / huisvesting
Ο Ο huishouden
Ο Ο vervoer
Ο Ο werk / school / studie
Ο Ο financiën
Ο Ο verzekering
Gezins- / sociale problemen
Ja Nee Ο Ο omgang met partner
Ο Ο omgang met kinderen
Ο Ο omgang met familie / vrienden
Emotionele problemen
Ja Nee Ο Ο greep hebben op emoties
Ο Ο herinneren van dingen
Ο Ο zelfvertrouwen
Ο Ο angsten
Ο Ο neerslachtigheid / somberheid
Ο Ο spanning
Ο Ο eenzaamheid
Ο Ο concentratie
Ο Ο schuldgevoel
Ο Ο controleverlies
Religieuze/spirituele problemen
Ja Nee
Ο Ο zin van het leven /
levensbeschouwing
Ο Ο vertrouwen in God / geloof
Lichamelijke problemen
Ja Nee Ο Ο uiterlijk
Ο Ο veranderde urine – uitscheiding
Ο Ο verstopping / obstipatie
Ο Ο diarree
Ο Ο eten
Ο Ο opgezwollen gevoel
Ο Ο koorts
Ο Ο mondslijmvlies
Ο Ο misselijkheid
Ο Ο droge, verstopte neus
Ο Ο pijn
Ο Ο seksualiteit
Ο Ο droge, jeukerige huid
Ο Ο slaap
Ο Ο benauwdheid
Ο Ο duizeligheid
Ο Ο praten
Ο Ο smaakvermogen
Ο Ο veranderingen in gewicht
Ο Ο tintelingen in handen / voeten
Ο Ο wassen / aankleden
Ο Ο dagelijkse bezigheden
Ο Ο moeheid
Ο Ο conditie
Ο Ο spierkracht
Andere problemen__________________________________________________________________________________________________Zou u met een deskundige willen praten over uw problemen?Ο ja Ο misschien Ο nee
Zo ja, met wie?
O verpleegkundige
O geestelijk verzorger
O diëtist
O psycholoog
O fysiotherapeut
O lotgenoten
O maatschappelijk werker
O iemand anders
Geeft u toestemming om uw huisarts op de hoogte te brengen van een eventuele doorverwijzing? Ja Nee
|