Graag uw persoonlijke gegevens invullen:Naam:
Geboortedatum:
Adres:
Telefoonnummer waarop u overdag bereikbaar bent:
Beste meneer/ mevrouw,
Uw specialist of huisarts heeft u aangemeld bij het slaapcentrum. Om een goed beeld te krijgen van uw klachten, verzoeken wij u onderstaande vragen te beantwoorden. Nadat u de vragenlijst heeft opgestuurd in de bijgevoegde envelop, ontvangt u thuis een brief met daarin de informatie over uw afspraken.
Hartelijk dank, medewerkers Slaapcentrum
Wilt u achter onderstaande vragen het getal invullen, dat het beste bij u past.0 = ik zou nooit indutten
1 = ik zou af en toe indutten
2 = ik zou vrij vaak indutten
3 = ik zou altijd indutten
Situatie 1. Tijdens zitten of lezen …………
2. Bij televisie kijken …………
3. Buitenshuis tijdens vergadering, bioscoop of cafébezoek …………
4. Tijdens een één uur durende autorit als bijrijder …………
5. Rustig liggend, wanneer de omstandigheden slapen toestaan …………
6. Tijdens bezoek of een gesprek met iemand …………
7. In aansluiting op een warme maaltijd …………
8. In de auto tijdens wachten (voor een stoplicht of file) …………
Totaal………….Lengte:
Gewicht:
De onderstaande lijn is om de ernst van het snurken vast te leggen. Vraag, indien mogelijk, aan uw partner om op de onderstaande lijn door middel van een kruis de ernst van het snurken aan te geven:
Absoluut niet ______________________________________________________________________ Oorverdovend
Vragenlijst slaapcentrum Onderstaande vragen gaan over hoe u zich overdag voelt en hoe u slaapt. Wilt u invullen wat voor u van toepassing is. Indien u bepaalde situaties de laatste tijd niet heeft meegemaakt, probeert u zich dan in te denken hoe u zich zou voelen.
| Nooit
| Zelden
| Vaak
| Zeer vaak
|
Bent u slaperig gedurende de hele dag?
|
|
|
|
|
Doezelt u vaak gedurende de dag?
|
|
|
|
|
Heeft u concentratie- problemen gedurende de dag?
|
|
|
|
|
Bent u minder productief dan voorheen?
|
|
|
|
|
Snurkt u hard of zeggen anderen dat?
|
|
|
|
|
Heeft uw partner ademstops opgemerkt gedurende uw slaap?
|
|
|
|
|
Wordt u ’s ochtends wakker met hoofdpijn?
|
|
|
|
|
Staat u vermoeid of duizelig op in de ochtend?
|
|
|
|
|
Valt u tijdens het TV kijken, lezen of werk overdag in slaap?
|
|
|
|
|
Heeft u inslaapproblemen?
|
|
|
|
|
Wordt u in de nacht wakker?
|
|
|
|
|
Wordt u in de ochtend eerder wakker, of komt u niet meer in slaap?
|
|
|
|
|
Slaapt u onrustig of is uw bed in de ochtend slordig/kreukelig?
|
|
|
|
|
Hieronder volgen een aantal vragen naar lichamelijke en geestelijke klachten of ziekten
| Ja
| Nee
|
| Heeft u een hoge bloeddruk? |
|
|
Heeft u last van zuurbranden?
|
|
|
Bent u wel eens kortademig?
|
|
|
Heeft u last van overmatig transpireren?
|
|
|
Heeft u pijnlijke gewrichten?
|
|
|
Heeft u een onregelmatige hartslag of hartkloppingen?
|
|
|
Drinkt u alcohol voor het slapen gaan?
|
|
|
Rookt u?
Zo ja, hoeveel rookt u per dag?
|
|
|
Bent u de laatste tijd snel boos of geïrriteerd?
|
|
|
Heeft u voldoende energie om activiteiten te ondernemen?
|
|
|
Heeft u een kriebel of een vervelend gevoel in uw benen of armen?
|
|
|
Heeft u veel heftige (en angstige)dromen/nachtmerries?
|
|
|
Heeft u last van slaapwandelen? Zo ja, hoe vaak komt dit voor?
|
|
|
Schrikt ’s nachts wakker met het gevoel dat u stikt?
|
|
|
Heeft u dwang om met uw benen te bewegen?
|
|
|
Heeft u regelmatig last van bedplassen?
|
|
|
Heeft u een kunstgebit?
Zo ja, bovenprothese / onderprothese / beide
|
|
|
Gebruikt u medicijnen?
Zo ja welke,…………………………………………………………….
|
|
|
Bent u bekend bij artsen in een ziekenhuis?
Zo ja welke en waarvoor, …………………………………………….
…………………………………………………………………………..
|
|
|
Hieronder volgen een aantal vragen die over uw thuissituatie gaan | | Ja
| Nee
|
Maakt u zich zorgen over werksituatie of privéleven?
|
|
|
Heeft u zich het laatste jaar vaker (dan 3x) ziek gemeld op uw werk?
|
|
|
Wat is uw beroep? ………………………………………………
|
|
|
Bent u de laatste 3 maanden in een buitenlands ziekenhuis opgenomen geweest of heeft u daar gewerkt?
|
|
|
Komt u in nauw contact met of woont u op een bedrijf met
varkens, vleeskalveren of vleeskuikens?
|
|
|
Is bij u MRSA vastgesteld?
|
|
|
SlaapkalenderNoteer gedurende 7 dagen alle slaapmomenten gedurende het gehele etmaal, inclusief tussendoorslaapjes. Maak in de balk de slaaptijd donker. Maak het vakje gedeeltelijk zwart bij korte slaap van 15 minuten of 30 minuten. Elke balk begint 20.00 uur.
Het beste kunt u ’s morgens direct op het formulier aangegeven hoe u de afgelopen nacht geslapen heeft.
Datum:
20
| 21
| 22
| 23
| 24
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 16
| 17
| 18
| 19
|
Datum:
20
| 21
| 22
| 23
| 24
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 16
| 17
| 18
| 19
|
Datum:
20
| 21
| 22
| 23
| 24
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 16
| 17
| 18
| 19
|
Datum:
20
| 21
| 22
| 23
| 24
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 16
| 17
| 18
| 19
|
Datum:
20
| 21
| 22
| 23
| 24
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 16
| 17
| 18
| 19
|
Datum:
20
| 21
| 22
| 23
| 24
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 16
| 17
| 18
| 19
|
Datum:
20
| 21
| 22
| 23
| 24
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 16
| 17
| 18
| 19
|
Tot slot nog enkele algemene vragen Woont u in een zorginstelling (bv. een Sius instelling?)
…………………………………………………………………………………………………………
Zijn er bepaalde dagen van de week waarop u liever niet ingepland wilt worden? (U wordt namelijk ’s middags rond 15.00-16.00 uur in het ziekenhuis verwacht.)
…………………………………………………………………………………………………………
De slaaponderzoeken vinden in de regel thuis plaats.
Wij sturen u 2 afspraken toe
- een afspraak voor het slaaponderzoek
- een afspraak bij de KNO-arts voor onderzoek van het neus/keelgebied en om de uitslag van het slaaponderzoek met u te bespreken.
Heeft u uw persoonlijke gegevens aan het begin van de vragenlijst ingevuld?
Vergeet niet de vragenlijst op te sturen in de bijgevoegde envelop.
Zoek folders
Print pagina
Download PDF
Grotere tekst
Kleinere tekst
Favoriet
Stuur door