1. Hoeveel sigaretten rookt u per dag? | ............................. per dag |
2. Hoeveel jaren rookt u al? | ............................. jaar |
3. Rookt u binnen, buiten of beide? | binnen / buiten / beide |
4. Bent u al eens eerder gestopt met roken? | ja / nee |
Zo ja, met ondersteuning en/of vervangende middelen? | ja / nee |
5. Zijn er huisgenoten die roken? | ja / nee |
6. Bent u wel eens kortademig in rust? | ja / nee |
7. Bent u kortademig bij inspanning? | ja / nee |
8. Heeft u wel een een piepende ademhaling? | ja / nee |
9. Moet u hoesten? | ja / nee |
Zo ja, hoest u slijm op? | ja / nee |
10. Heeft u de afgelopen 2 jaar een bronchitis of luchtweginfectie doorgemaakt waarvoor u medicatie van een arts heeft ontvangen? | ja / nee |
11. Heeft u allergieën? | ja / nee |
Zo ja, welke? ................................................................................................................... | |
12. Slaapt u goed? | ja / nee |
13. Snurkt u? | ja / nee |
14. Ervaart u de laatste tijd toename van vermoeidheid? | ja / nee |
15. Heeft u last van overmatig transpireren? | ja / nee |
16. Bent u de laatste tijd afgevallen? | ja / nee |
Zo ja, hoeveel? | ............................. kg |
17. Heeft u een onregelmatige hartslag of hartkloppingen? | ja / nee |
18. Bent u onder behandeling van een specialist in het ziekenhuis? | ja / nee |
Zo ja, voor welke ziekte/aandoening? ................................................................................................................... | |
19. Heeft u een longziekte? | ja / nee |
Zo ja, welke? ................................................................................................................... | |
20. Heeft u familieleden die bekend zijn met een longziekte? | ja / nee |
Zo ja, welke? ................................................................................................................... | |
21. Gebruikt u medicijnen? | ja / nee |
Zo ja, wilt u deze meenemen of op een lijst noteren en deze lijst meenemen? |