Logo Streekziekenhuis Koningin Beatrix.
 
Klik op deze knop om alle folders te doorzoeken.Zoek folders
Klik op deze knop om dit document te printen.Print pagina
Klik op deze knop om dit document als PDF te downloaden.Download PDF
Klik op deze knop om de tekstgrootte te vergroten.Grotere tekst
Klik op deze knop om de tekstgrootte te verkleinen.Kleinere tekst

PiMS folder informatie logo

Longgeneeskunde

Vragenlijst Stop Roken Poli

Vragenlijst Stop Roken Poli

De knop om deze folder als favoriet te markerenFavorietDe knop om deze folder per email door te sturen.Stuur door
Wilt u het antwoord omcirkelen wat voor u het meest van toepassing is?

1. Hoeveel sigaretten rookt u per dag?............................. per dag
2. Hoeveel jaren rookt u al?............................. jaar
3. Rookt u binnen, buiten of beide?binnen / buiten / beide
4. Bent u al eens eerder gestopt met roken?ja / nee
Zo ja, met ondersteuning en/of vervangende middelen?ja / nee
5. Zijn er huisgenoten die roken?ja / nee
6. Bent u wel eens kortademig in rust?ja / nee
7. Bent u kortademig bij inspanning?ja / nee
8. Heeft u wel een een piepende ademhaling?ja / nee
9. Moet u hoesten?ja / nee
Zo ja, hoest u slijm op?ja / nee
10. Heeft u de afgelopen 2 jaar een bronchitis of luchtweginfectie doorgemaakt waarvoor u medicatie van een arts heeft ontvangen?ja / nee
11. Heeft u allergieën?ja / nee
Zo ja, welke?
...................................................................................................................
12. Slaapt u goed?ja / nee
13. Snurkt u?ja / nee
14. Ervaart u de laatste tijd toename van vermoeidheid?ja / nee
15. Heeft u last van overmatig transpireren?ja / nee
16. Bent u de laatste tijd afgevallen?ja / nee
Zo ja, hoeveel?

............................. kg
17. Heeft u een onregelmatige hartslag of hartkloppingen?ja / nee

De vragenlijst gaat verder op de volgende pagina.


18. Bent u onder behandeling van een specialist in het ziekenhuis?ja / nee
Zo ja, voor welke ziekte/aandoening?
...................................................................................................................
19. Heeft u een longziekte?ja / nee
Zo ja, welke?
...................................................................................................................
20. Heeft u familieleden die bekend zijn met een longziekte?ja / nee
Zo ja, welke?
...................................................................................................................
21. Gebruikt u medicijnen?ja / nee
Zo ja, wilt u deze meenemen of op een lijst noteren en deze lijst meenemen?





Foldernummer: lon333 versie sep 22


PIMS™ folderportaal door 4CLOUD®
  |